Ob nach einem Bandscheibenvorfall, einem Stent oder einer anderen Krankheiten. Viele Patienten möchten eine Reha machen. Manchmal wird der Antrag für Rehabilitationsmaßnahmen von der Krankenkasse aber abgelehnt. Doch der Patient kann dazu Widerspruch einlegen. Wer Anspruch auf Reha hat, wie das Widerspruchsverfahren abläuft und welche Gründe die Kostenträger meist aufführen, erfahren Sie hier. In sieben einfachen Schritten können Sie richtig Widerspruch gegen die Ablehnung Ihrer Reha einlegen und werden über den Prozess einer Klage informiert.
Wer hat Anspruch auf Reha?
Die gute Nachricht zuerst: Als Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung (zum Beispiel AOK, IKK, TK…) hat man ein Recht auf Reha. Und zwar dann, wenn eine ambulante Krankenbehandlung nicht mehr ausreicht. Ambulant sind alle Behandlungen, die nicht mit einem Umzug in eine Einrichtung wie eine Klinik verbunden sind und der Patient nicht vor Ort übernachtet.
Für den Anspruch auf Reha müssen 3 Faktoren erfüllt sein
- Rehabilitationsbedürftigkeit: die medizinische Notwendigkeit einer Reha muss gegeben sein
- Rehabilitationsfähigkeit: es muss garantiert sein, dass der Patient in der Lage ist, die Reha-Maßnahmen auch durchzuführen.
- Positive Gesundheitsprognose: der Arzt muss feststellen, dass die Ziele, die für die Reha gesteckt werden, in einem realistischen Zeitraum erreichbar sind.
Widerspruch bei Reha-Ablehnung: An wen richtet sich der Widerspruch?
Nicht immer wird der Antrag auf eine Reha auch bewilligt. Dann schickt der zuständige Kostenträger eine schriftliche Ablehnung in Form eines Bescheids an den Patienten. Der kann allerdings Widerspruch einlegen. Das aufwändige Widerspruchsverfahren führt der Betroffene dann mit dem zuständigen Kostenträger. Das sind die jeweilige Krankenkasse, Rentenversicherung, gesetzliche Unfallversicherung oder aber ein anderer Rehabilitationsträger.
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Telefonische Ablehnung der beantragten Reha
Der Antrag auf Reha ist verschickt, doch plötzlich meldet sich der Kostenträger per Telefon. Dieser erklärt, dass der Antrag auf Reha abgelehnt wurde. Doch kein Grund zur Verunsicherung: nur eine schriftliche Ablehnung der Reha ist gültig. Die muss der Kostenträger schwarz auf weiß an den Antragsteller senden. Wichtig ist jetzt, dass der Antragsteller den Antrag auf gar keinen Fall zurücknimmt. Denn es kann noch immer Widerspruch eingelegt werden.
Warum lehnen Versicherungen Reha-Anträge ab?
Kostenträger wie Krankenkassen oder andere Versicherungen lehnen Anträge auf Reha oftmals aus den gleichen Gründen ab.
Beispiele für die Ablehnung einer Reha
- Eine ambulante Reha scheint ausreichend. Die Rehabilitationsbedürftigkeit des Patienten scheint nicht hoch genug.
- Die Rehafähigkeit des Patienten scheint nicht gegeben.
- Die Wartezeit seit der letzten Reha des Patienten ist noch nicht vorbei, diese Wartezeit liegt in der Regel bei vier Jahren.
- Der Patient erfüllt nicht die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen, weil er zum Beispiel Beamter ist und dann die Rentenversicherung die Reha nicht deckt.
In 7 Schritten richtig Widerspruch einlegen
Auch wenn der Antrag auf Reha abgelehnt wurde, ist es nicht unmöglich, doch eine Reha zu machen. Dafür reicht der Patient Widerspruch bei seinem Kostenträger ein. Die folgenden sieben Schritte können dabei helfen, sich gegen eine abgelehnte Reha zu wehren. Nicht zutreffende Schritte können übersprungen werden.
1. Schritt: Einsicht aller Unterlagen fordern
Es kann sein, dass in dem Schreiben der Versicherung zur Ablehnung der Reha ein Gutachten des Medizinischen Diensts erwähnt wird. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen hat also ein Gutachten zum Fall des Patienten erstellt. Dieses sollte der Patient unbedingt bei seiner Versicherung einfordern, um zu sehen, was dort vermerkt wurde. Dazu kann er einen Antrag auf Akteneinsicht bei der Versicherung stellen.
2. Schritt: Gespräch mit Versicherung
Betroffene sollten sich nicht scheuen, bei ihrem Kostenträger nachzufragen, wenn sie etwas nicht verstehen. Ein kurzes Anschreiben oder ein Anruf führen oft zu mehr Klarheit. Denn die Ablehnungsgründe können unverständlich formuliert sein. Es lohnt sich auch, bei der Versicherung nachzufragen, ob lediglich Dokumente oder Atteste fehlen. Diese könnten dann noch nachgereicht werden.
3. Schritt: Gespräch mit Ärzten suchen
Der begleitende Arzt kann eine gute Stütze im Widerspruchsverfahren sein. Es ist möglich, gemeinsam mit den betreuenden Ärzten eine Stellungnahme zu formulieren. Dieses Schreiben sollte auf die einzelnen Ablehnungsgründe eingehen, indem die Argumente zur Ablehnung aufgearbeitet und widerlegt werden. Der Arzt kann zudem ein Attest ausstellen. In diesem belegt er die Reha-Fähigkeit und geht auf die Notwendigkeit einer Reha ein. Im besten Fall bezieht er sich auf die individuellen Ablehnungsgründe. Es ist wichtig, dem Schreiben alle medizinischen Unterlagen beizufügen. Dazu zählen: Atteste, medizinische Gutachten, Arztbriefe und Entlassungsbriefe von Krankenhäusern und Ärzten.
4. Schritt: Vorsicht bei Mustervorlagen
Viele Patienten greifen zu Vorlagen aus dem Internet. Das ist nicht unbedingt zu empfehlen, da Mustervorlagen nicht auf die individuellen Ablehnungsgründe des Antragstellers eingehen können, sondern oft viel zu allgemein formuliert sind. Außerdem erkennen die Kostenträger Reha-Mustervorlagen sofort.
5. Schritt: Alle Fristen beachten
Auch wenn sich der Antragsteller gerade alles andere als gesund fühlt. Es ist für einen Reha-Widerspruch wichtig, ihn zeitnah einzulegen. Für den Widerspruch einer Reha gilt eine Monats-Frist ab Zustellung des ablehnenden Bescheids. Sollten dazu noch Dokumente oder ähnliches fehlen, sollte der Widerspruch trotzdem eingereicht werden. In einem beiliegenden Schreiben vermerkt der Betroffene dann, dass die gewünschten Unterlagen später nachgereicht werden. Das sollte er dann auch so umgehend tun. Es kommt erst einmal darauf an, dass der Widerspruch den Kostenträger innerhalb eines Monats erreicht.
6. Schritt: Formelle Anforderungen beachten
Alle Unterlagen des Reha-Antrags müssen schriftlich eingereicht werden und vom Antragsteller (beziehungsweise dessen gesetzlicher Vertretung) persönlich unterschrieben werden.
7. Schritt: Per Einschreiben schicken
Idealerweise nutzt man für den Widerspruch nicht den günstigeren Postweg, sondern sendet den Widerspruch per Einschreiben. Das mag zwar mehr kosten, aber es dient der Absicherung, dass der Brief beim Empfänger angekommen ist. Und der Stempel ist ein Nachweis, dass die Monats-Frist eingehalten wurde.
Reha wieder abgelehnt: alternative Optionen
Im Idealfall wird nach einem Widerspruch die Ablehnung der Reha zurückgezogen. Das muss nicht immer passieren. Manchmal erhalten Sie eine erneute Ablehnung. In diesem Fall stellt der Antragsteller am besten einen neuen Antrag oder reicht eine Klage ein.
Klage gegen Widerspruchsbescheid nach abgelehntem Widerspruch
Sollte Ihr Wunsch auf Reha abgelehnt worden sein und Sie dazu Widerspruch eingelegt haben, ist es möglich, dass Ihre Versicherung auch den Widerspruch ablehnt. Jetzt können Sie gegen den Widerspruchsbescheid Ihres Kostenträgers (also Krankenkasse, Rentenversicherung, gesetzliche Unfallversicherung oder Rehabilitationsträger) beim Sozialgericht Klage einreichen. Die Frist zur Einreichung der Klage liegt erneut bei einem Monat. Die Frist beginnt, sobald Sie den Widerspruchsbescheid erhalten haben.
Dabei ist zu beachten, dass ein Rechtsanwalt für Sozialrecht die Klageschrift unterschreiben und einreichen muss. Nicht immer muss der Betroffene die Klage bezahlen. Wenn er eine Rechtsschutzversicherung hat oder er Prozesskostenhilfe beansprucht, entfallen alle Kosten für ihn. Auch um eine bessere Chancen auf eine Reha zu haben, lohnt es sich in den meisten Fällen einen Rechtsanwalt zu konsultieren.
Rechtliche Hilfe bei abgelehnter Reha
Ein guter Anwalt wird Sie bei folgenden Punkten unterstützen:
- Er prüft Gutachten und Bescheide der Kostenträger.
- Er weist den Betroffenen auf Fehler hin, die die Form, Frist oder Berechnung der Leistungen betreffen.
- Er kann einen unabhängigen Gutachter beauftragen.
- Er kann den Widerspruch für den Betroffenen sicher vorbereiten.
- Er kann die eventuelle Klage vor dem Sozialgericht korrekt vorbereiten.
- Er übernimmt alle außergerichtliche Verhandlungen.
- Er kann den Klageerfolg anhand seiner Erfahrungen einschätzen.
- Er vertritt die Interessen des betroffenen Kläger vor dem Sozialgericht.
- Er kann Akteneinsicht beantragen und erhält Einblick in alle Unterlagen.
