Mit der Höherstufung kann ein bereits bestehender Pflegegrad angehoben werden. Das ist notwendig, wenn sich der Gesundheitszustand verschlechtert hat und der bisherige Pflegegrad den tatsächlichen Pflegebedarf nicht mehr abbildet.
Mit einer höheren Pflegestufe erhalten Pflegebedürftige zusätzliche Leistungen der Pflegekasse. Wer zum Beispiel von Pflegestufe 1 auf Pflegestufe 2 hochgestuft wird, erhält im Gegensatz zu vorher Pflegegeld.
Die zentrale Voraussetzung für eine Höherstufung ist eine erhebliche Verschlechterung des Gesundheitszustands, die zu einer erhöhten Pflegebedürftigkeit führt. Diese Verschlechterung muss sich in mindestens zwei der sechs für die Begutachtung relevanten Lebensbereiche zeigen:
Es reicht nicht aus, dass einzelne Tätigkeiten schwerer fallen – vielmehr muss die Selbstständigkeit insgesamt deutlich eingeschränkt sein.
Die Pflegekasse prüft, ob die neu ermittelte Punktzahl für einen höheren Pflegegrad ausreicht. Hierzu wird in der Regel ein neues Gutachten durch den Medizinischen Dienst (MD) oder bei Privatversicherten durch Medicproof erstellt.
Die benötigte Punkteanzahl für den jeweiligen Pflegegrad lässt sich aus folgender Tabelle ablesen:
Gerade wenn bei der vorherigen Begutachtung nur noch wenige Punkte bis zum nächsten Pflegegrad gefehlt haben, lohnt sich ein Antrag auf Höherstufung.
Der Antrag auf Höherstufung muss bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden. Antragsteller kann dabei sowohl die pflegebedürftige Person selbst sein als auch eine Person, die vom Pflegebedürftigen bevollmächtigt wird.
Die Höherstufung kann entweder direkt über ein spezielles Formular oder über ein formloses kurzes Schreiben an die Pflegekasse beantragt werden. Ihre Pflegekasse sendet Ihnen dann das entsprechende Höherstufungsformular zu.
Hier eine Auswahl der Formulare mit Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades:
Es empfiehlt sich, dem Antrag möglichst viele Nachweise beizufügen: aktuelle ärztliche Atteste, Berichte von Pflegediensten, ein Pflegetagebuch oder eine detaillierte Beschreibung der neuen Einschränkungen.
Nach Eingang des Antrags prüft die Pflegekasse die Unterlagen und beauftragt in der Regel eine erneute Begutachtung durch den Medizinischen Dienst.
Der Gutachter vereinbart einen Termin, meist im häuslichen Umfeld, und bewertet die aktuelle Pflegesituation anhand eines Punktesystems, das die Selbstständigkeit in verschiedenen Bereichen misst. Die Begutachtung kann auch per Videokonferenz erfolgen, wenn ein Hausbesuch nicht möglich ist.
Nach der Begutachtung erstellt der Medizinische Dienst ein Gutachten und empfiehlt der Pflegekasse die Einstufung in einen bestimmten Pflegegrad. Die Pflegekasse entscheidet dann auf dieser Grundlage und teilt das Ergebnis schriftlich mit.
Wird die Höherstufung bewilligt, gelten die höheren Leistungen rückwirkend ab dem Monat der Antragstellung.
Wird der Antrag abgelehnt oder der Pflegegrad nicht wie gewünscht erhöht, besteht die Möglichkeit, innerhalb eines Monats Widerspruch einzulegen. Die Pflegekasse prüft dann den Fall erneut, oft mit einer weiteren Begutachtung.
Für eine Höherstufung des Pflegegrades ist nicht immer eine erneute persönliche Begutachtung durch den MDK zwingend notwendig. Wenn der Gesundheitszustand ausreichend dokumentiert ist, etwa durch eine Pflegedokumentation, kann der Gutachter auch auf die vorhandenen Unterlagen zurückgreifen.
Ein Anwalt für Sozialrecht ist nicht zwingend erforderlich, kann aber in bestimmten Situationen sehr hilfreich sein. Besonders ratsam ist es, einen Rechtsanwalt hinzuzuziehen, wenn...
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